Voornaam*

Achternaam*

Adres + huisnummer*

Postcode /Woonplaats*

Telefoonnummer*

Je e-mailadres*

Geboortedatum*

Lesdag*
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdag

Dansvorm*
Academy ClassAfro DanceBreakdanceCombi Dance 25+DancehallFemale StyleHiphopKinder BalletKlassiek BalletModernPeuter SwingPilatesStreetdance Kids

Gewenst Abonnement*
Basis Kids 3-4 jaar € 22,00 per maand (1x per week, minimale looptijd 6 maanden, daarna maandelijks opzegbaar)Basis Kids 5-8 jaar € 28,50 per maand (1x per week, minimale looptijd 6 maanden, daarna maandelijks opzegbaar)Basis Jeugd 9-15 jaar € 33,50 per maand (1x of 2x per week, minimale looptijd 12 maanden, daarna maandelijks opzegbaar)Basis 16+/Volwassenen (1x per week, minimale looptijd 12 maanden, daarna maandelijks opzegbaar)Basis 16+/Volwassenen € 43,50 per maand (2x per week, minimale looptijd 12 maanden, daarna maandelijks opzegbaar)Upgrade € 10,00 (1 x per week extra dansen, geen inschrijfgeld)Upgrade € 15,00 (2x per week dansen, geen inschrijfgeld)10-Rittenkaart Kids € 87,5010-Rittenkaart Jeugd €105,0010-Rittenkaart 16+ € 135,00

Financiële gegevens:

Naam rekeninghouder*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

IBAN*

Email rekeninghouder*

Machtigt hierbij Dansstudio Dazzling om maandelijks het verschuldigde lesbedrag en/of een eventueel vooraf bekendgemaakt bedrag af te schrijven. (zoals jaarlijkse administratiekosten, deelnamekosten show, kleding show, USB-Stick etc.)

Ik verklaar dat de door mij ingevulde gegevens juist zijn en ga akkoord met de algemene voorwaarden*